Hoje eu venho responder a uma pergunta muito frequente que eu recebo dos pacientes. E é muito importante, eu desde já deixar claro, que o que eu falo aqui é uma opinião própria, baseada no aprendizado passado pelos mestres e, se algum médico aí estiver me ouvindo, posso dizer que é baixo nível de evidencia e grau de recomendação, uma vez que é minha opinião apenas.
A pergunta é a seguinte: Doutor, posso comprar genérico ou tem que ser o de marca?
Vejam bem, essa é a principal pergunta, mas podemos desdobrar ela em outras questões. E nesse caso poderíamos incluir uma breve discussão também sobre os similares e sobre os manipulados. O que eu vou dizer a frente é exatamente o que eu oriento aos meus pacientes.
A primeira consideração a fazer é: o tratamento não feito de forma unilateral. Ou seja, não adianta o médico prescrever uma medicação sem entender o contexto do paciente. Por exemplo, nada adianta na receita constar uma medicação de altíssima eficácia, mas com um custo muito elevado que o paciente não poderá arcar de forma duradoura. Esse é o primeiro ponto a entrar em acordo com o paciente. Eu habitualmente explico a duração prevista do tratamento e pergunto se um valor aproximado de “tantos reais por mês” caberia no orçamento para aquela medicação. É aí que costuma vir a nossa pergunta principal.
Às vezes ela vem junto com uma: “Tem diferença do genérico para o original?”. Eu costumo explicar da seguinte forma. Existe uma norma da agência fiscalizadora que autoriza que os medicamentos tenham uma margem de variação da substância ativa quando comparada ao produto de referência. Essa é uma das diferenças.
O que eu em seguida proponho é: vamos tentar iniciar o tratamento no período inicial onde veremos a resposta da substância com uma medicação de um laboratório de confiança, pode ser o original de referência ou outro. Caso observemos uma boa resposta da substância, poderemos trocar para outro de menor custo e observar a manutenção da resposta. Isso porque na garantia de um produto de qualidade sendo administrado, não há o risco de se pensar em falha da medicação de forma indevida.
Em relação aos laboratórios, eu reconheço que costumo recomendar alguns cujo reconhecimento de qualidade atendem a requisitos sanitários e comerciais bem estabelecidos.
Essas considerações acima valem da mesma forma para os produtos manipulados. Nesses há também a ressalva em relação à facilidade de obtenção da matéria-prima, ou seja, substâncias que já são consagradas e já estão a muitos anos no mercado e substâncias novas recém introduzidas.
Outra consideração importante é em relação às marcas. Existe também uma variabilidade, como vimos acima, na concentração das substâncias entre diferentes marca e fabricantes. Dessa forma, optando por um laboratório que seja de qualidade inicialmente, eu peço que evite a troca de marca.
Bem, espero que tenha conseguido clarear um pouco o entendimento sobre essa questão. Qualquer dúvida estou sempre disponível pelo Instagram dr.emerson.neurologista.
Abraços.
Dr. Emerson de Paula Santos
Médico Neurologista
Agressividade e Agitação na Demência | Por Dr. Emerson de Paula Santos
Os sintomas comportamentais são muito comuns no pacientes com demência e causam preocupação em todos os envolvidos. A falta de controle dos sintomas leva a perda de qualidade de vida de paciente e aumento de estresse dos cuidadores.
O primeiro passo é entender que a agitação ou agressividade trata-se de um comportamento reativo a algum estímulo, seja de ambiente externo ou interno. Isso ocorre porque devido ao processo demencial, o paciente perde a capacidade de se comunicar efetivamente com a linguagem. Por exemplo, dor, fome, solidão, tristeza, barulho, calor, frio, podem ser os desencadeantes. Há ainda a questão de reforço positivo frente ao comportamento, visto que atenção é dado quando a agitação está presente.
Como tudo em medicina, antes precisamos entender as definições. Em relação a agitação temos que se trata de uma atividade verbal, vocal ou motora socialmente inapropriada. Pode de manifestar como andar sem rumo, maneirismos e inquietação geral. Já a agressividade diz respeito a atividade física ou verbal, como bater, chutar, empurrar, jogar objetos, cuspir, morder, arranhar, agarrar, xingar, entre outras formas de se ferir ou ferir alguém.
Além de definir propriamente o evento, é importante acessar a frequência, a duração, o alvo, os desencadeantes, os comportamentos de reforço e a gravidade. Pode ser identificado um padrão, como em determinada hora de dia, após alguma atividade ou com uma pessoa particular. Isso vai por exemplo ajudar a definir as melhores estratégias de manejo. Além de tudo é importante avaliar o risco, pois todos esses comportamentos podem ser desagradáveis, mas alguns são perigosos.
As intervenções não farmacológicas trazem a segurança de não apresentarem efeitos colaterais e interações medicamentosas. Elas devem ser a primeira medida, a não ser que exista risco de dano ou lesão. E elas devem ser sempre adaptadas às situações e devem levar em conta as individualidades de paciente. Por exemplo, não faz sentido pensar em terapia com animais em um paciente que tenha história de medo de cão ou gato. Logo, como pudemos ver neste exemplo, as estratégias precisam ser definidas em conjunto com informantes que conheça a fundo o paciente. As estratégias não farmacológicas devem ter sua eficácia estabelecida não de forma pontual, mas sim ao longo de tempo de seguimento.
Em relação às intervenções farmacológicas, as evidências são limitadas, e é importante saber que há uma tendência a falha nos casos de comportamento reativo. O que é feito para indicar uma substância, é extrapolar para o comportamento a ser tratado, do tratamento feito para o mesmo comportamento em outra doença. Por exemplo, o comportamento repetitivo, compulsivo e perturbador pode responder ao tratamento usado no transtorno obsessivo-compulsivo. As medicações devem sempre ser iniciadas em dose baixa, em geral metade da dose de paciente jovem, e ser escalonada de maneira lenta, em geral não antes de 1 a 2 semanas. Isso para minorar possíveis efeitos colaterais e monitorar a resposta para a menor dose possível. Além disso, é importante lembrar que o mais seguro é fazer a troca ou inclusão de apenas uma medicação por vez, para ser possível a identificação de efeito e paraefeito, se ocorrer. Também é comum ser necessário trocar a primeira medicação testada e até combinar medicações a frente.
Existem algumas estratégias gerais de manejo comportamental aplicáveis aos pacientes demenciados independente da alteração de comportamento. Vamos discorrer a seguir sobre elas.
i) prática de atividades físicas regulares: caminhadas supervisionadas individual ou em grupos.
ii) estímulo sensorial: relaxamento através de música, massagem, toque, aromaterapia.
iii) interação social: visitação de parentes e amigos, gravação de áudios de entes queridos.
iv) estratégia de reforço positivo: apoiar comportamentos desejados.
Vamos a partir deste ponto abordar de forma breve e direta as estratégias não-farmacológicas e citar também as farmacológicas para abordagem de algumas possíveis variantes comportamentais. Para todas vale ressaltar a importância de sempre informar de forma gentil e calma , com sentenças curtas e comandos simples, o que vai ser feito antes de fazê-lo.
O comportamento disruptivo físico e verbal:
Deve ter o ambiente modificado para se tornar o menos estimulante e desencadeante. O paciente se possível deve ser retirado de ambientes sobre-estimulantes. Pode-se oferecer por exemplo tampões de ouvido para diminuição de ruído ou ainda colocar música ambiente para distrair o foco. Além de sempre buscar uma possível fonte de desconforto, que seja dor, por exemplo, e tratá-la. Devem ser reduzidos e eliminados medicamentos estimulantes, evitar antipsicóticos a menos que haja risco de segurança ou presença de sintomas psicóticos, usar antidepressivos se a depressão for uma suspeita. A trazodona apresenta bom perfil de segurança, qualidades sedativas e ação rápida.
O comportamento resistivo e evitativo alimentar:
Deve ser sempre acessada a possibilidade de disfagia, uma vez excluída, devem ser oferecidas porções menores e em maior frequência, e, simplificar a posologia de medicações. Considerar reduzir medicações que interferem no apetite e introduzir estimulantes de apetite.
O comportamento repetitivo e perseverativo:
Iniciamos a abordagem com a otimização do tratamento para desconforto físico e emocional, prover estimulação sensorial, sonora e tátil, como por exemplo pelúcias. Estimular atividades afins e possíveis ao paciente. Há possibilidade de uso de inibidores de recaptação de serotonina para tratamento e também de doxepina para vocalização.
O comportamento desinibido e hipersexual:
Pode indicar carência afetiva, dessa forma é efetivo encontrar caminhos para demonstrá-la, se aceitável possibilitar o diálogo a respeito e usar estratégias de reforço positivo ao enfrentamento. Além disso, investigar desconforto físico em áreas íntimas. É importante acessar as terapias dopaminérgicas e benzodiazepínicos, predisponentes. E pode ainda ser testado antidepressivos serotoninérgicos.
O comportamento hiperoral:
Atentar para o risco de ingestão de material danoso, retirar o paciente da cozinha ou sala de jantar quando a comida for servida, usar estratégias para distinguir os locais onde estão a comida, por exemplo, recipientes da mesma cor. Adotar formas de estímulo oral que possam substituir a comida. Medicações que podem ser tentadas são antidepressivos serotoninérgicos, estimulantes e topiramato.
Alucinações e delírios
São comuns os sintomas psicóticos com relatos de alguém tentando roubá-lo ou machucá-lo, de grandiosidade e de infidelidade. Educar sempre os cuidadores a não se importar com os sintomas caso eles não sejam estressantes ao paciente. Sempre otimizar as funções visuais e auditivas através de óculos de lentes e aparelhos auditivos. Não argumentar com o paciente sobre a inexistência dos conteúdos psicóticos. Averiguar a possibilidade de reduzir a estimulação dopaminérgica, pode ser tentado antipsicóticos, anticolinerterásicos e antidepressivos.
A base de todo o cuidado com os pacientes nessa fase da doença se resume em “carinho e paciência”, lembrando-se sempre de que também o cuidador precisa de cuidado e atenção para não se esgotar.
Dr. Emerson de Paula Santos
Médico Neurologista
