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Agressividade e Agitação na Demência | Por Dr. Emerson de Paula Santos

Colunista | Artigo - 06/09/2020 - 19:08 | Atualizado: 06/09/2020 - 19:16


Dr. Emerson de Paula Santos.
Os sintomas comportamentais são muito comuns no pacientes com demência e causam preocupação em todos os envolvidos. A falta de controle dos sintomas leva a perda de qualidade de vida de paciente e aumento de estresse dos cuidadores.

O primeiro passo é entender que a agitação ou agressividade trata-se de um comportamento reativo a algum estímulo, seja de ambiente externo ou interno. Isso ocorre porque devido ao processo demencial, o paciente perde a capacidade de se comunicar efetivamente com a linguagem. Por exemplo, dor, fome, solidão, tristeza, barulho, calor, frio, podem ser os desencadeantes. Há ainda a questão de reforço positivo frente ao comportamento, visto que atenção é dado quando a agitação está presente.

Como tudo em medicina, antes precisamos entender as definições. Em relação a agitação temos que se trata de uma atividade verbal, vocal ou motora socialmente inapropriada. Pode de manifestar como andar sem rumo, maneirismos e inquietação geral. Já a agressividade diz respeito a atividade física ou verbal, como bater, chutar, empurrar, jogar objetos, cuspir, morder, arranhar, agarrar, xingar, entre outras formas de se ferir ou ferir alguém.


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Além de definir propriamente o evento, é importante acessar a frequência, a duração, o alvo, os desencadeantes, os comportamentos de reforço e a gravidade. Pode ser identificado um padrão, como em determinada hora de dia, após alguma atividade ou com uma pessoa particular. Isso vai por exemplo ajudar a definir as melhores estratégias de manejo. Além de tudo é importante avaliar o risco, pois todos esses comportamentos podem ser desagradáveis, mas alguns são perigosos. 

As intervenções não farmacológicas trazem a segurança de não apresentarem efeitos colaterais e interações medicamentosas. Elas devem ser a primeira medida, a não ser que exista risco de dano ou lesão. E elas devem ser sempre adaptadas às situações e devem levar em conta as individualidades de paciente. Por exemplo, não faz sentido pensar em terapia com animais em um paciente que tenha história de medo de cão ou gato. Logo, como pudemos ver neste exemplo, as estratégias precisam ser definidas em conjunto com informantes que conheça a fundo o paciente. As estratégias não farmacológicas devem ter sua eficácia estabelecida não de forma pontual, mas sim ao longo de tempo de seguimento.

Em relação às intervenções farmacológicas, as evidências são limitadas, e é importante saber que há uma tendência a falha nos casos de comportamento reativo. O que é feito para indicar uma substância, é extrapolar para o comportamento a ser tratado, do tratamento feito para o mesmo comportamento em outra doença. Por exemplo, o comportamento repetitivo, compulsivo e perturbador pode responder ao tratamento usado no transtorno obsessivo-compulsivo. As medicações devem sempre ser iniciadas em dose baixa, em geral metade da dose de paciente jovem, e ser escalonada de maneira lenta, em geral não antes de 1 a 2 semanas. Isso para minorar possíveis efeitos colaterais e monitorar a resposta para a menor dose possível. Além disso, é importante lembrar que o mais seguro é fazer a troca ou inclusão de apenas uma medicação por vez, para ser possível a identificação de efeito e paraefeito, se ocorrer. Também é comum ser necessário trocar a primeira medicação testada e até combinar medicações a frente.


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Existem algumas estratégias gerais de manejo comportamental aplicáveis aos pacientes demenciados independente da alteração de comportamento. Vamos discorrer a seguir sobre elas.

i) prática de atividades físicas regulares: caminhadas supervisionadas individual ou em grupos.
ii) estímulo sensorial: relaxamento através de música, massagem, toque, aromaterapia.
iii) interação social: visitação de parentes e amigos, gravação de áudios de entes queridos.
iv) estratégia de reforço positivo: apoiar comportamentos desejados.

Vamos a partir deste ponto abordar de forma breve e direta as estratégias não-farmacológicas e citar também as farmacológicas para abordagem de algumas possíveis variantes comportamentais. Para todas vale ressaltar a importância de sempre informar de forma gentil e calma , com sentenças curtas e comandos simples, o que vai ser feito antes de fazê-lo.

O comportamento disruptivo físico e verbal:
Deve ter o ambiente modificado para se tornar o menos estimulante e desencadeante. O paciente se possível deve ser retirado de ambientes sobre-estimulantes. Pode-se oferecer por exemplo tampões de ouvido para diminuição de ruído ou ainda colocar música ambiente para distrair o foco. Além de sempre buscar uma possível fonte de desconforto, que seja dor, por exemplo, e tratá-la. Devem ser reduzidos e eliminados medicamentos estimulantes, evitar antipsicóticos a menos que haja risco de segurança ou presença de sintomas psicóticos, usar antidepressivos se a depressão for uma suspeita. A trazodona apresenta bom perfil de segurança, qualidades sedativas e ação rápida.

O comportamento resistivo e evitativo alimentar:
Deve ser sempre acessada a possibilidade de disfagia, uma vez excluída, devem ser oferecidas porções menores e em maior frequência, e, simplificar a posologia de medicações. Considerar reduzir medicações que interferem no apetite e introduzir estimulantes de apetite.

O comportamento repetitivo e perseverativo:
Iniciamos a abordagem com a otimização do tratamento para desconforto físico e emocional, prover estimulação sensorial, sonora e tátil, como por exemplo pelúcias. Estimular atividades afins e possíveis ao paciente. Há possibilidade de uso de inibidores de recaptação de serotonina para tratamento e também de doxepina para vocalização.

O comportamento desinibido e hipersexual:
Pode indicar carência afetiva, dessa forma é efetivo encontrar caminhos para demonstrá-la, se aceitável possibilitar o diálogo a respeito e usar estratégias de reforço positivo ao enfrentamento. Além disso, investigar desconforto físico em áreas íntimas. É importante acessar as terapias dopaminérgicas e benzodiazepínicos, predisponentes. E pode ainda ser testado antidepressivos serotoninérgicos.

O comportamento hiperoral:
Atentar para o risco de ingestão de material danoso, retirar o paciente da cozinha ou sala de jantar quando a comida for servida, usar estratégias para distinguir os locais onde estão a comida, por exemplo, recipientes da mesma cor. Adotar formas de estímulo oral que possam substituir a comida. Medicações que podem ser tentadas são antidepressivos serotoninérgicos, estimulantes e topiramato.

Alucinações e delírios
São comuns os sintomas psicóticos com relatos de alguém tentando roubá-lo ou machucá-lo, de grandiosidade e de infidelidade. Educar sempre os cuidadores a não se importar com os sintomas caso eles não sejam estressantes ao paciente. Sempre otimizar as funções visuais e auditivas através de óculos de lentes e aparelhos auditivos. Não argumentar com o paciente sobre a inexistência dos conteúdos psicóticos. Averiguar a possibilidade de reduzir a estimulação dopaminérgica, pode ser tentado antipsicóticos, anticolinerterásicos e antidepressivos.

A base de todo o cuidado com os pacientes nessa fase da doença se resume em “carinho e paciência”, lembrando-se sempre de que também o cuidador precisa de cuidado e atenção para não se esgotar.

Dr. Emerson de Paula Santos
Médico Neurologista



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